別記様式(第2条関係)

新潟大学受託実習生受入申請書

年　　月　　日

　　新潟大学医歯学総合病院長　殿

(養成機関等名)　　　　　　　　　　　　　　
(代表者名)　　　　　　　　　　　　　　　

　「新潟大学受託実習生規程」に基づき，下記のとおり貴院における受託実習の受入れについて申請します。

記

　1　氏名等
氏名	年齢	実習期間（日数）	実習希望部又は科	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

　2　実習目的(内容)

　3　その他

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年　　　月　　　日

上記申請について許可します。

新潟大学医歯学総合病院長　　　　

新潟大学受託実習生遵守事項

（１）受託実習生は，実習時間中は実習に専念する。
（２）受託実習生は，本学職員が遵守すべき諸規程等を遵守するとともに，本学の指導，指示等に従う。
（３）受託実習生は，個人情報の保護の重要性を認識し，個人の権利利益を侵害することのないよう個人情報を適切に取り扱う。また，実習期間中に知り得た本学及び個人の情報を開示，漏洩及び使用してはならない。実習終了後においても同様とする。
（４）受託実習生は，実習にかかわる事故発生時（交通事故，器械器具の破損・紛失，医療事故またはインシデント発生時，感染事故発生時等）は直ちに本学実習担当者に報告し，本学の指示に従い行動する。

※以上の遵守事項に違反したとき，又は受託実習生としてふさわしくない行為をしたとき，病院長は，当該受託実習生の実習を停止，又は許可を取り消すことができる。